Kontrola ws. tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej, która dotyczyła lat 2013-2015 i objęła 24 jednostki realizujące świadczenia w zakresie lecznictwa szpitalnego, podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz opieki długoterminowej, wykazała, że 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymagań określonych w przepisach. Placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowe czy rozliczenia z NFZ – wynika z opublikowanego w poniedziałek raportu NIK. Największy bałagan stwierdzono w dokumentacji przychodni: w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam problemem okazała się zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów. NIK zaznaczyła w raporcie, że dostrzega problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, ale wskazała, że część uchybień wynikała po prostu z braku należytej staranności personelu.
W postępowaniu sądowym dokumentacja medyczna stanowi materiał dowodowy; wadliwie prowadzona może wydłużać proces cywilny w sprawie o odszkodowanie za błąd medyczny lub proces karny w sprawie o narażenie życia lub zdrowia pacjenta. Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów – w 924 spośród 930 badanych dokumentacji – stwierdzono przypadki naruszenia przepisów. W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej brakowało wpisów dokumentujących:
Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów. Skala nieprawidłowości stwierdzonych w dokumentacji medycznej pacjentów prowadzonej w lecznictwie stacjonarnym (w szpitalach i zakładach opiekuńczo-leczniczych) była mniejsza niż w lecznictwie ambulatoryjnym. Spośród 24 świadczeniodawców objętych kontrolą 10 podmiotów nie prowadziło rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji (pacjentom lub osobom upoważnionym) lub prowadziło je nierzetelnie. W efekcie nie można było jednoznacznie określić liczby wniosków, które wpłynęły, liczby zrealizowanych, a także tego kto, kiedy i komu udostępnił dokumentację. Blisko połowa skontrolowanych placówek (11 z 24 skontrolowanych) nie zapewniła odpowiednich warunków przechowywania dokumentacji, zabezpieczających ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także przed dostępem osób nieuprawnionych.
NIK oceniła, że celowe i konieczne jest systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo podmiotów leczniczych oraz podjęcie szerokich działań uświadamiających skutki nieprawidłowości w tym zakresie.
Obecnie dokumentację medyczną można prowadzić w postaci papierowej lub elektronicznej, ale po 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna powinna być prowadzona wyłącznie w postaci elektronicznej. W ocenie NIK dotychczasowy stopień zaawansowania przygotowań świadczeniodawców do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej (SIM) i trudności wskazane przez kierownictwo kontrolowanych podmiotów świadczą o istnieniu ryzyka niezapewnienia prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej od 2018 r. / kj
|
Tagi: kontrola, NIK, placówki medyczne