9 maja 2016

NIK: placówki medyczne nieprawidłowo prowadzą dokumentację medyczną pacjentów

Kontrola ws. tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej, która dotyczyła lat 2013-2015 i objęła 24 jednostki realizujące świadczenia w zakresie lecznictwa szpitalnego, podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz opieki długoterminowej, wykazała, że 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymagań określonych w przepisach.

Placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowe czy rozliczenia z NFZ – wynika z opublikowanego w poniedziałek raportu NIK.

Największy bałagan stwierdzono w dokumentacji przychodni: w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam problemem okazała się zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów.

NIK zaznaczyła w raporcie, że dostrzega problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, ale wskazała, że część uchybień wynikała po prostu z braku należytej staranności personelu.

Właściwe dokumentowanie wszystkich istotnych informacji w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, związanych z jego leczeniem, jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa.

W postępowaniu sądowym dokumentacja medyczna stanowi materiał dowodowy; wadliwie prowadzona może wydłużać proces cywilny w sprawie o odszkodowanie za błąd medyczny lub proces karny w sprawie o narażenie życia lub zdrowia pacjenta.

Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów – w 924 spośród 930 badanych dokumentacji – stwierdzono przypadki naruszenia przepisów.

W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej brakowało wpisów dokumentujących:

  • przeprowadzenie wywiadu z pacjentem,
  • informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach (w 79 proc.),
  • pobytach w szpitalu (65 proc),
  • przebytych chorobach (62,5 proc.),
  • o chorobach przewlekłych (29 proc.).

Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.

Skala nieprawidłowości stwierdzonych w dokumentacji medycznej pacjentów prowadzonej w lecznictwie stacjonarnym (w szpitalach i zakładach opiekuńczo-leczniczych) była mniejsza niż w lecznictwie ambulatoryjnym.

Spośród 24 świadczeniodawców objętych kontrolą 10 podmiotów nie prowadziło rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji (pacjentom lub osobom upoważnionym) lub prowadziło je nierzetelnie. W efekcie nie można było jednoznacznie określić liczby wniosków, które wpłynęły, liczby zrealizowanych, a także tego kto, kiedy i komu udostępnił dokumentację.

Blisko połowa skontrolowanych placówek (11 z 24 skontrolowanych) nie zapewniła odpowiednich warunków przechowywania dokumentacji, zabezpieczających ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także przed dostępem osób nieuprawnionych.

NIK oceniła, że celowe i konieczne jest systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo podmiotów leczniczych oraz podjęcie szerokich działań uświadamiających skutki nieprawidłowości w tym zakresie.

NIK wniosła do Ministra Zdrowia o doprecyzowanie procedury udostępniania dokumentacji medycznej bo świadczeniodawcy przyjmują w swojej działalności różne rozwiązania organizacyjne, nie zawsze korzystne dla pacjentów.

Obecnie dokumentację medyczną można prowadzić w postaci papierowej lub elektronicznej, ale po 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna powinna być prowadzona wyłącznie w postaci elektronicznej. W ocenie NIK dotychczasowy stopień zaawansowania przygotowań świadczeniodawców do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej (SIM) i trudności wskazane przez kierownictwo kontrolowanych podmiotów świadczą o istnieniu ryzyka niezapewnienia prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej od 2018 r.

PAP 24_24/ kj

 

 

Tagi: , ,

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Wszystkie kategorie